解析儿童四大常见疾病二发烧

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一、体温调节及体温升高的原因

1、正常体温的调节。

（1）体温由大脑中的下丘脑体温调节中枢控制，分两部分。

①产热：主要由肌肉和肝脏代谢活动（比如寒冷环境下，肌肉不由自主的抖动）。

②散热：通过皮肤和肺。

（2）在正常温度环境中，体温调节中枢能够维持稳定的体温。

（3）环境温度超过35℃时，机体的散热能力则超负荷，核心温度可上升。

2、体温升高的原因。分为两点，二者临床意义和处理均不相同。

（1）发热：体温升高同时下丘脑体温调定点上升。“fever发烧”

（2）过热：体温升高而下丘脑体温调定点正常。“hyperthermia中暑”

（3）发热原因：

①内源性致热性细胞因子，进入血液，被运送到下丘脑前部，诱导前列腺素类的合成增加。大脑中的前列腺素使下丘脑的体温调定点升高。退热药的机制：抑制前列腺素的合成，促使外周血管扩张、出汗，通过增加散热过程而达到退热作用。

②体温调定点升高后，体温调节中枢认为当前体温过低。此时身体会启动一系列反应使体温升高到新调定点，增加代谢率以及肌肉活动引起产热增加，表现为主观怕冷（畏寒）、寒颤。减少皮肤灌注从而使散热减少，手脚冰凉。症状会持续到体温一直上升至获得新调定点下的新平衡。一般来讲，温度超过41℃罕见，多存在覆盖过多或者环境温度过高。

3、发热不是疾病。发热只是一种症状，不是一种疾病。

（1）导致发热的疾病种类繁多，感染是最常见的原因。发热是机体自身的防御反应。

（2）热度高不反映疾病的严重性。

（3）发热本身不会烧成肺炎、脑炎。是由病原体引发。

4、发热的利与弊。

（1）益处。

①抑制细菌和病毒的生长和复制。

②增强免疫功能。

③部分益处在接近40℃时会逆转。

（2）危害。

①代谢率、氧消耗、二氧化碳产生增加。

②心血管和呼吸系统负担增加。

③感到不适。

④对正常的儿童，这些不适后果轻微。

⑤对休克儿童、肺部或心脏疾病的儿童，加重心肺负担，可抵消发热带来的免疫获益。

体温调节及体温升高的原因

二、体温的测量

1、不同位置的发热温度。

（1）肛温：≥38℃，中性粒细胞减少的患者禁忌测肛温。

（2）腋温：≥37.5℃

（3）耳温：≥38℃，鼓膜温度为核心温度。

（4）口温：≥37.8℃，儿童不建议，6岁以上考虑。

（5）各机构的标准有一定差异。

（6）建议使用电子体温计。

（7）禁止使用水银温度计。有破碎风险，汞暴露挥发导致持久的身体损害。

（8）耳温枪（鼓膜红外反射温度仪）误差较大，需多次测量取平均值。耳道弯曲、耳道堵塞等影响测量效果，对发热新生儿或小婴儿不适用。

（9）额温枪（红外线接触前额温度计）。测量由颞动脉产生的热量，其准确度会受到出汗或血管变化的影响。

体温的测量

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三、退热药的使用和物理降温

1、退热药的作用。

①目的：让孩子舒服，退热，缓解疼痛。

②对患有心肺等基础疾病的孩子，减轻心肺负担。

2、退热药的选择：儿童可安全使用的退热药只有这两种。不推荐联合使用，不推荐交替使用。脱水、尿少避免服用退热药。

（1）对乙酰氨基酚（泰诺林）

①中国指南：适用于2个月以上。

②美国儿科学会：3个月以上。

③每次10-15mg/kg，4-6小时后可重复使用，24小时不超过5次。

④过量服用有肝毒性。

⑤G-6PD酶缺陷孩子不首选。

（2）布洛芬（美林）

①适用于6个月以上。6个月以下孩子影响肾脏。

②每次10mg/kg，6小时后可重复使用，一日最多4次。

③频繁吐、泻时避免服用。

（3）退热栓。适合高热不适，经口给药困难的情形（比如频繁呕吐，而不是拒绝吃药的情况）不首选。

①不刺激胃肠道。

②栓剂吸收不经过肝脏

③直肠给药的退热效果不优于口服给药，剂量相同的对乙酰氨基酚，口服和直肠给药的退热效果无差异。布洛芬直肠给药的利用度只有口服给药的63%。

④栓剂剂型固定，不便精确给药。

3、不要使用的退热药

（1）阿司匹林。和致命的Reye综合征密切相关，18岁以下禁用。除非个别疾病（川崎病）。

（2）糖皮质激素（比如地塞米松），抑制免疫反应。

（3）不要肌注退热药：①赖氨比林，进入体内会转化为阿司匹林。②安乃近、复方氨基比林：有致血液病（粒细胞减少症、骨髓抑制等）风险。

4、服用退热药的时机

（1）中国指南：①≥2月龄。②肛温≥39℃，腋温38.2℃。③或因发热出现了不舒适和情绪低落。

（2）目前国际上，没有具体的超过多少度就必须服用退热药的规定。

①基于发热时状态判断：烦躁不安、十分不适，可考虑服用。

②睡眠时热高，不建议喊醒服药。

（3）退热药不会降低热性惊厥的复发风险。

（4）使用对乙酰氨基酚还是布洛芬，60分钟内应会观察到反应，3-4小时达到反应峰值。

（5）如果服用对乙酰氨基酚或布洛芬3-4小时后，温度仍较高，且儿童不适无明显改善。可尝试更换药物。

5、何时可以物理降温

（1）同时使用退热药和物理降温的指征：

①体温升高原因不明确（有中暑可能）。

②发热合并中暑，如包被过多、低血容量或应用阿托品等药物引起的。

③潜在神经系统疾病。

6、对感染引起的发热，不推荐“物理降温”

（1）全球各大医疗机构以及经典儿科学教材均不推荐物理降温。①包括美国儿科学会AAP、英国NICE、澳大利亚NSW、加拿大儿科学会CPS。②《尼尔逊儿科学》、中国年最新指南。

（2）物理降温，会明显增加患儿不适感。

（3）不推荐使用温水擦浴退热。

（4）更不推荐冰水或酒精擦浴方法退热。

（5）不要使用退热贴、冰枕。

7、过热，是指不伴随下丘脑体温调定点变化的异常体温升高。产热超过机体散热能力。

（1）临床特征：

①热环境暴露史或干扰正常体温调节的药物（如抗胆碱能药）应用史。

②皮肤干燥发烫。

③中枢神经系统功能障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）。

④过热可迅速导致死亡，体温大于41℃时即开始产生不良效应。

（2）服用退热药无用，需物理降温。

8、医院

（1）随时都可以就医，就医≠滥检查、滥用药。

（2）表现：①苍白（或热退后）。②萎靡、嗜睡（或热退后）、烦躁、激怒。③颈部僵直，头痛。④严重咽痛、耳朵疼痛。⑤不愿吸吮或进食（或热退后）。⑥抽搐。⑦反复呕吐腹泻。⑧不明原因皮疹。⑨持续发烧不退。⑩体温反复超过40℃。?有脱水现象，眼窝深陷，眼泪少，小便少。?三个月以下孩子的发热。?曾在非常热的地方呆过，比如过热汽车里。?有免疫系统疾病。?当家长十分无助时。

9、何时输液？

（1）何时需要输液：①患消化道疾病，不易吸收药物。②昏迷或呕吐不能服药。③病情严重需要迅速用药时。

（2）普通感冒发热没必要输液。

（3）轻、中度脱水没必要输液。

（4）严禁静脉输注任何中成药（喜炎平、穿琥宁、炎琥宁、热毒宁…），副作用非常大。

退热药的使用和物理降温

四、常见导致发热的疾病

（一）普通感冒

1、病毒感染。（1）低龄儿：发热、鼻塞、烦躁、呕吐、腹泻。（2）年长儿童：发热、鼻部或咽部干痒、鼻塞和肌肉酸痛。（3）通常持续时间：1周。（4）10%的儿童持续2周。（5）鼻腔分泌物变黄或变绿和粘稠度的改变，在病程中常见，并不意味继发细菌感染或急性细菌性鼻窦炎。

2、普通感冒的无用治疗：

（1）抗生素，对病毒感染无效。

（2）抗病毒：对大多数病毒感染无效。

①利巴韦林（病毒唑）、阿糖腺苷被广泛滥用。

②奥司他韦正在被滥用。

（3）维生素C：无效。

（4）补锌：无效。

（5）中成药：无效。不要静脉使用中成药，副作用大。无证据证明口服中成药有效。

（6）按摩、推拿无效。

3、普通感冒的无用治疗：

（1）鼻塞：①不要使用含有药物滴鼻剂（麻黄碱等缩血管药）。②不要使用复方类感冒药（小儿氨酚黄那敏、护彤、艾畅等）

（2）咳嗽（鼻涕后流，或者病毒感染导致的呼吸道症状）：

①不允许使用止咳药、镇咳药（右美沙芬，复方福尔可定）

②不要使用抗组胺药（扑尔敏、西替利嗪、氯雷他定等）

③不要使用支气管扩张药（易坦静）

（3）4岁内的孩子不要使用感冒药。儿童尽量不要使用复方类药物。

4、普通感冒时

（1）鼻塞：可使用生理盐水或海盐水。

（2）咳嗽：①≥1岁儿童，蜂蜜对于夜间的咳嗽略有缓解作用。②≥6岁儿童，止咳锭剂或硬糖。

（3）环境湿化。

（4）休息。

（二）流感

1、传播迅速（空气飞沫、接触）。

2、发热、寒战

3、头痛、全身疼痛、疲倦

4、咽痛、干咳、鼻塞

5、并发症严重

6、治疗：①奥司他韦（最好有确诊流感的证据，48小时内服用效果佳）。②卧床、保证水的摄入、易消化饮食。

7、接种疫苗可预防部分流感病毒感染。

8、不要带孩子到人群密集、空气不流通的地方。

（三）幼儿急疹

1、人类疱疹病毒6或7感染，部分孩子可发生两次幼儿急疹。（很多家长会有疑惑）

2、患病高峰：7-13个月，90%发生于2岁以下的儿童。（多多正好发生在两岁）

3、临床特点：发热3-5天（平均3.8天），热退后出疹，可持续3-4天。

4、其他症状：①眼睑水肿。②前囟隆起。③咳嗽、腹泻、惊厥。④退热后体温偏低，甚至低于36℃。

（四）川崎病

1、皮肤粘膜淋巴结综合征，全身小血管炎症。

2、临床表现：①不明原因发热，持续5天或更长。②结膜充血。③口腔及咽部粘膜充血，口唇发红干裂，杨梅舌。④手足硬肿，恢复期指趾端脱皮。⑤躯干多形红斑。⑥颈淋巴结非化脓性肿大。

3、诊断标准：（1）经典标准必须具备：发热不少于5日。（2）并有临床表现至少4种，且不能被其他疾病解释。（3）如只满足5条标准中的一部分，需使用其他检查来辅助诊断（不完全川崎病），化验检查，心脏超声心动图。

（五）疱疹性咽峡炎手足口病

1、口痛，拒食，发热，手足口腔等部位，出现小疱疹或小溃疡，多一周左右自愈，传染性强，EV71型病毒引起的手足口病更易出现并发症：心肌炎，肺水肿，无菌性脑膜脑炎。

2、支持治疗：（1）咽痛剧烈可使用布洛芬或对乙酰氨基酚。（2）口腔溃疡导致吞咽疼痛时，可以吃冷的食物，有助于缓解疼痛。确保摄入足够的液体，以免脱水。

3、不要使用的药物

（1）不要使用任何中成药，不要口服以及静脉输注任何中成药。

（2）不要使用口腔喷剂，开喉剑喷雾剂、利巴韦林喷剂。

（3）不要使用外涂擦剂：康复新液

（4）不要使用抗病毒药物：利巴韦林、奥司他韦、阿糖腺苷、更昔洛韦。

（5）不要轻易根据血常规就判断是否合并细菌感染而使用抗生素、

4、手足口病和疱疹性咽峡炎的传播

（1）手足口病和疱疹性咽峡炎常通过粪-口途径进行人与人传播

（2）手足口病和疱疹性咽峡炎可通过接触口腔和呼吸道分泌物进行传播：唾液和鼻涕

（3）手足口病可通过水疱液传播

（4）手足口病患者在生病第1周传播的可能性最大，症状消退后，病毒仍可在患者体内存活数周甚至数月。

5、重症手足口病的特点。重型手足口病（神经系统、呼吸系统或循环系统并发症或死亡）与以下有关：①年龄偏小②发热持续3日或以上③嗜睡④呕吐⑤肠道病毒EV71型感染

6、手足口病疫苗：

（1）灭活疫苗

（2）仅能预防肠道病毒A71（EV71型）病毒

（3）是目前唯一可预防手足口病的疫苗

（4）需接种2剂（6月龄起接种，间隔1个月）

（5）中国CDC建议，接种对象为≥6月龄易感儿童，尽早接种。鼓励在12月龄前完成接种程序，尽早发挥保护作用。①北京科兴：6月龄-3岁儿童②武生：6月龄-3岁儿童③中研：6月龄-5岁儿童。

（六）热性惊厥

1、热性惊厥：

（1）年龄依赖性和自限性（6岁后不再发作）。

（2）体温＞38℃，多在起热的24小时内，（超过24小时考虑脑炎）。

（3）一般不超过15分钟，对数10分钟内缓解。

（4）复发率30-35%。

（5）97%预后良好。

（6）退热药可促进散热，不能抑制产热过程①退热药不能阻止体温上升或提升导致惊厥发作的温度阈值②退热药不能预防热性惊厥。

2、热性惊厥的家庭处理：

（1）孩子置于地板或床上，远离坚硬和锐利的物体，保持呼吸道通畅。

（2）把孩子的头扭向一侧，确保口水或呕吐物可以顺着口角流出。

（3）不要往孩子的嘴里放任何东西（孩子不会咬伤自己的舌头），不要撬嘴（可损伤牙齿或牙龈，甚至导致口腔大出血）。

（4）不要摇晃孩子。

（5）不要掐人中。

（6）如果惊厥持续超过15分钟，呼叫。

（7）惊厥结束后就医。

3、家长应该了解：

（1）不存在一劳永逸的避免患病的手段，除了疫苗。

（2）不要相信特殊食品、药品、保健品能提高所谓的“免疫力”。

（3）生病是孩子成长过程中必然经历的事件，家长要坦然面对，①孩子平均每年7-9次感冒是正常频率，②10-15%的孩子每年有12次感冒。

（4）搭配合理的膳食，良好的生活方式，避免去人群密集的地方，勤洗手。

4、体温升高的家庭处理流程。

常见导致发热的疾病

五、讲师结语

家长应该做些什么？不随便吃药、不折腾孩子≠什么都不做。

（1）观察

①记录发热模式（起热、热峰、退热时间）。②记录其他症状出现的时间（皮疹、咳嗽、腹泻）。③注医院就诊的体征。

（2）家庭护理

①确保孩子足够休息，停止上学。②流质、清淡饮食，提供足量液体，让孩子自己决定吃多少。

（3）保护其他孩子

①不要让发热孩子去公共场所，托幼机构或上学。②家庭自我隔离。

严虎大大寄语

六、多多麻麻心得

一听就被严虎大大的磁性声音吸引了，而且他的语气语调和内容特别让人喜欢听下去。

孩子一生病，一不舒服，大人就开始慌乱，不知道该怎么办了。于是各种看医生，拿药甚至打点滴。在与发烧做斗争的过程中，我们也走过了很多弯路，因为了解的少，就全部交给医生来做，其实是不负责任的表现。这节课，给我很多帮助。

宝宝发烧并不是疾病，而是宝宝自己在与体内的小恶魔做斗争，引起发烧的原因有很多，找到病因，对症下药。爸爸妈妈们不用慌张，多多学习，储藏知识，悉心照料就可以。

最后，祝愿所有的小宝贝们健康快乐。

多多麻麻说

复旦大学儿科学博士-严虎大大







































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